康复科病历书写.PPT.pptVIP

你们好;康复医学科病历书写;7/5/2020;重要性; 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;

管理：便于考核、评价;

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;;01/;入院记录;7/5/2020;7/5/2020;7/5/2020;与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录;7/5/2020;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;7/5/2020;病因病理诊断;康复科各亚专业病历书写规范;7/5/2020;7/5/2020;7/5/2020;7/5/2020;7/5/2020;7/5/2020;脑卒中--病历书写规范与要求

体格检查——专科检查;实验室及器械检查;病因（脑梗死；脑出血)

功能障碍1（X侧偏瘫)

功能障碍2（失语症；构音障碍)功能障碍3（血管性认知障碍)功能障碍4（脑卒中后抑郁状态)

并发症（肩关节脱位；肩手综合征)

合并症;7/5/2020;7/5/2020;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力)；

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗；

与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。