慢性病连续处方知情同意书.docx

慢性病连续处方知情同意书

档案编号：□□□□□□□□□□

开具机构：_________________________（二级及以上定点医疗机构/符合条件的基层医疗卫生机构）

开具日期：______年____月____日

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：__________________________

医保类型：□职工医保□居民医保□异地就医备案□其他________医保卡号：__________________________

联系电话：__________常住地址：__________________________