家庭病床输液服务知情同意书.docxVIP

家庭病床输液服务知情同意书

一、基本信息确认

1.患者信息

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

联系电话：________详细居住地址：________________

法定监护人/授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________

主要临床诊断：________________________________________

既往药物过敏史：□无□有药物名称：________过敏反应表现：________

既往输液不良反应史：□无□有不良反应类型：________处理结果：________

此次输液医嘱信息：处方开具医疗机构：________处方医师姓名：________联系电话：________

本次输液疗程：____天药品名称、剂量、给药频次：________________________________

2.服务提供方信息

提供服务医疗机构名称：________医疗机构执业许可证号：________

上门责任护士姓名：________护士执业证书编号：________联系电话：________

上门责任医师姓名：________医师执业证书编号：________联系电话：________

机构24小时应急联系电话：________

二、服务