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空肠管知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

临床诊断：________________________________________________________________

目前营养风险筛查评分：□NRS2002评分____分（≥3分存在营养风险）□营养不良评估：□轻□中□重

经治医师：__________操作医师：__________谈话时间：____年____月____日____时____分

一、置管目的及医疗必要性说明

您目前因疾病状态存在经口进食不足/经口进食禁忌，无法通过普通饮食或口服营养补充满足机体能量及营养素需求，医师评估后认为需要启动肠内营养支持治疗。经鼻空肠置管是将喂养管通过鼻腔插入，经食管、胃、幽门最终放置于十二指肠远端或空肠上段的操作，是建立肠内营养通路的常用微创技术。

肠内营养是临床营养支持的首选路径，符合人体生理代谢特点，可维持肠道黏膜屏障完整性、减少肠道菌群移位、降低感染相关并发症发生率。对于存在以下情况的患者，空肠管喂养相较于鼻胃管喂养具有明确临床获益，因此医师建议您接受该操作：

1.存在胃排空障碍、胃食管反流高风险：包括脑卒中后吞咽障碍合并反流风险、颅脑损伤/脊髓损伤导致胃肠动力不足、糖