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麻醉记录模板

一、总则

一、编制目的与适用范围

麻醉记录是麻醉全过程的法律文书与医学档案，其质量直接决定术中决策追溯、术后并发症分析与医疗纠纷举证能力。本模板适用于本院手术室、介入导管室、内镜中心、产科手术室等所有实施麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局部麻醉加强监护MAC、镇静镇痛）的场所，覆盖ASA分级Ⅰ~Ⅴ级的全部择期与急诊手术。

适用对象：实施麻醉的执业医师（含主治及以上签字医师）、麻醉护士、麻醉规培医师与进修医师。

读完本模板后应完成的动作：

1.麻醉医师：按本模板格式在麻醉信息系统中建立术前、术中、术后三段记录，签字后方可结束病历；

2.科室质控员：每月按8.1节《麻醉记录质控检查表》抽查不少于20份记录，缺陷率纳入月度质控通报；

3.新入职人员：入科2周内完成本模板培训并通过8.2节考核，未通过者不得独立书写麻醉记录。

二、书写总体要求

1.时效性：麻醉记录必须在术中实时录入（关键事件事件发生后5分钟内录入系统），不得术后凭记忆补写；麻醉结束后24小时内完成签字归档，急诊抢救记录允许抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

2.真实性：所有数值必须来自监护仪、注射泵、血气分析仪等设备的实际读数，严禁凭印象填写；设备无自动采集功能时，每5分钟手工记录一次生命体征，每30分钟记录一次镇静/镇痛深度。

3.可追溯性