普通支气管镜检查知情同意书.docx

普通支气管镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________检查目的：________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

特殊病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□呼吸系统疾病（□哮喘□COPD□间质性肺病□其他：____）□近期手术史□脑血管病史□其他：__________

您好，您的主管医师已根据您的病情建议