困难群众健康需求评估量表.docx

困难群众健康需求评估量表

一、评估对象基础信息模块

本模块用于采集困难群众人口学、经济状况、社会支持与帮扶现状等基础信息，为需求分层提供基础依据，具体条目如下：

1.性别：①男□②女□③其他□

2.年龄：____岁，年龄分组：18岁□18-34岁□35-59岁□60-79岁□≥80岁□

3.户籍与居住情况：①本地农业户籍□②本地非农户籍□③外地流动户籍（居住满6个月以上）□

4.婚姻状况：①未婚□②在婚□③离异□④丧偶□⑤同居□

5.官方认定困难类型（可多选）：①特困供养人员□②低保对象□③低保边缘家庭人口□④防止返贫监测对象（不稳定户/边缘易致贫户/突