慢性病随访上门服务规范.docx

慢性病随访上门服务规范

一、服务前准备规范

1.1服务对象筛选

需纳入随访上门服务的慢性病对象需满足以下任一条件：①经二级及以上医疗机构确诊为高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全（非透析期）、恶性肿瘤姑息治疗期等8类常见慢性病，且近6个月内有病情不稳定记录（血压/血糖连续2周超出控制目标、出现并发症征兆、用药依从性低于60%）；②年龄≥80岁且合并2种及以上慢性病；③存在肢体功能障碍、视力障碍等导致行动不便，无法自行到基层医疗机构就诊；④经家庭医生签约团队评估，确需上门随访的其他慢性病患者。

排除标准：①处于慢性病急性发作期、急危重症需急