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舌下腺囊肿手术知情同意书

手术患者基本信息

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床位号：__________住院号：__________

临床诊断：□舌下腺囊肿（口内型）□舌下腺囊肿（口外型/潜突型）□舌下腺囊肿（哑铃型）□复发型舌下腺囊肿□其他：__________

术前相关检查结果：

血常规：□无异常□异常：__________

凝血功能：□无异常□异常：__________

感染性疾病筛查：□无异常□异常：__________

影像学检查（B超/CT/MRI）：提示舌下腺区囊性病变，大小______cm