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医疗病历管理指南

引言

医疗病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归、诊断、治疗等全部医疗活动过程的系统性原始记录，是兼具临床价值、法律价值、科研价值与社会管理价值的核心医疗文书。相关调研数据显示，超过80%的医疗纠纷举证环节、60%以上的医保基金稽核工作、70%的临床研究数据源都直接依托医疗病历展开，病历管理的规范程度直接决定了医疗质量安全底线、医患双方合法权益保障水平与医疗行业发展的基础支撑能力（国家卫生健康委医院管理研究所，2021）。本指南立足我国现行医疗管理相关法规要求与行业实操经验，从基础认知、核心原则、全流程操作、质量管控、特殊场景管理等维度系统梳理医疗病历管理的标准要求，为各级