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双眼皮切开成形术知情同意书

知情同意书告知说明

本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗美容服务管理办法》《医疗机构管理条例》及中华医学会整形外科学分会《重睑成形术临床实践指南（2022版）》制定，旨在向您充分告知双眼皮切开成形术的相关信息，帮助您客观评估手术收益与风险，您的签字将视为您已充分理解以下全部内容，并自愿承担相关风险。

一、手术基本信息告知

1.手术定义与适应证

双眼皮切开成形术是通过在上睑皮肤设计重睑线，逐层切开皮肤、皮下组织，根据个体眼部基础去除多余松弛皮肤、眼轮匝肌、眶隔脂肪，必要时调整上睑提肌腱膜附着点，最终将上睑皮肤与睑板或上睑提肌腱膜缝合固定，形成持久重睑形态的外科手术。

手术适应证经临床验证包括：

上睑皮肤松弛下垂，压迫睫毛或遮挡部分视野（占就诊人群的42.7%）；

上睑臃肿（肿眼泡），眶隔脂肪脱垂或眼轮匝肌肥厚（占就诊人群的38.2%）；

先天性单睑，主动要求改善眼部外观且无手术禁忌证；

双侧重睑不对称、重睑形态不佳或多重睑；

埋线法、韩式三点法等微创重睑术后效果不满意、重睑消失或并发症需修复；

轻度上睑下垂（上睑缘遮盖角膜上缘1-2mm），术中可同期调整提肌功能。

2.手术禁忌证

存在以下任意一种情况者严禁实施手术，若您刻意隐瞒相关病史，需自行承担全部不良后果：

患有严重心、肝、肾、脑等重要脏器疾病，凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症，凝血