肛瘘切除手术同意书.docx

肛瘘切除手术同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________

诊断：____________________________________________________________________

拟定手术名称：□肛瘘切除术□肛瘘切开挂线术□肛瘘切除术+肛周脓肿引流术□其他：__________

拟定麻醉方式：□局部浸润麻醉□骶管阻滞麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉□硬膜外阻滞麻醉□全身麻醉□其他：__________

拟定手术日期：______年____月____日

一、疾病概述与手术必要性告知