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儿科病历书写规范共74页文档

1.病历书写基本准则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严格符合国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求，结合儿科专科诊疗特点执行，适用于各级各类医疗机构儿科、新生儿科、儿童保健科执业医师、护理人员、医技人员的全流程病历记录工作，所有记录需真实反映患儿诊疗全过程，满足临床诊疗、质量管控、教学科研、医疗举证的核心要求。

儿科病史多由监护人、托幼机构工作人员或其他陪同人员代述，记录时须明确注明病史陈述者姓名、与患儿的关系、病史可靠程度，如“病史由患儿母亲代述，可靠程度：可靠”“病史由居家保姆代述，可靠程度：供参考”。对具备表达能力的学龄期儿童，应当直接询问患儿自身感受，结合代述内容综合记录，避免因代述偏差导致病史失真。涉及儿童年龄记录必须精准：出生28天内的新生儿须记录至小时龄/日龄，如“生后12小时40分”“生后18天”；1岁以内婴儿须记录至月龄+日龄，如“7月龄12天”；1~3岁幼儿须记录至月龄，如“2岁5月龄”；3岁以上儿童须记录至岁+月龄，如“6岁2月龄”，禁止笼统以“幼儿”“儿童”指代年龄。涉及生长发育相关指标（体重、身长/身高、头围、胸围）必须经实测获得，精确到小数点后1位，禁止估算；因抢救急危重症患儿无法即刻测量的，须注明“体重为临床估算值，待病情平稳后复测校正”，作为后续给药剂量计算的临时依据。