物理治疗知情同意书模板.docx

物理治疗知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号/就诊号：__________

身份证号：__________________________联系地址：__________________________

诊断：________________________________________________________________

当前合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中后遗症□骨关节置换史□体内金属植入物史□出血性疾病史□过敏性疾病史□传染性疾病史□骨质疏松□癫痫病史□脊柱畸形史□其他：