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护理文书书写规范要求及标准

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是现行医疗管理规范明确规定的法定病历组成部分，贯穿患者入院评估、住院护理、转科转院、出院随访全流程，其书写质量直接反映临床护理专业水平，关联医疗质量安全、患者权益保障及医患纠纷场景下的举证效力，所有在岗注册护士、护理辅助人员需严格遵循统一规范完成记录，杜绝漏记、错记、涂改、虚构等问题。

所有护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，纸质文书统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔、易褪色签字笔书写，红色墨水仅用于体温单40℃以上栏目标注、皮试阳性标识、降温后复测体温标记等规定场景；电子文书需符合电子病历管理相关要求，采用可靠电子签名，系统自动留存操作痕迹。书写过程中需使用规范医学术语，统一采用国家法定计量单位，长度使用米、厘米、毫米，重量使用千克、克、毫克、微克，容量使用升、毫升，压力可使用毫米汞柱、厘米水柱，所有日期、时间、剂量、计数内容统一使用阿拉伯数字记录，禁止使用“打点滴”“退烧针”“公分”“cc”等非规范表述、俗称或非法定计量单位。文书书写需严格遵守时限要求：新入院普通患者首次护理评估需在入院后8小时内完成，急危重症、意识障碍、生命体征不稳定、大手术后直接转入的患者首次护理评估需在入院后1小时内完成；特级护理患者护理记录至少每1小时记录1次，一级