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护理文书书写规范(2025)

1基础规范要求

1.1文书属性与适用范围

护理文书是护理人员在医疗护理活动中，通过观察、评估、处置、随访等环节形成的文字、符号、图表、影像、数据等资料的总和，包括纸质与电子两种载体，是病历的核心组成部分，兼具医疗证据、质量溯源、科研教学三重属性。本规范适用于全国各级各类医疗机构（含基层医疗卫生机构、专科医疗机构、养老机构内设医疗机构）的注册护士书写各类护理文书的活动；实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书需经带教注册护士审核签署，带教护士对文书真实性、准确性负主要责任。

1.2书写人员资质

独立书写护理文书的人员必须为经执业注册、在本医疗机构执业的护士，执业范围与所在科室相符。

实习护士、未取得护士执业证书的试用期护士、进修护士可在注册护士指导下书写护理文书，最终文书需由带教注册护士审核并以“带教签名/学生签名”格式双签，带教护士承担主要责任。

护理管理人员、专科护士签发的护理会诊单、护理查房记录等，需具备相应的资质认证。

1.3书写基本原则

严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则：

客观：仅记录护理人员亲眼观察、亲自测量、直接获知的内容，禁用主观推断性语言。如不得写“患者情绪低落”，应记录为“患者独坐床头30分钟，未进食早餐，对家属询问应答简短，家属诉其昨夜未眠”；不得写“患者疼痛剧烈”，应记录为“患者主诉切口疼痛，N