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介入导管室专科护士培训评价表.docx

介入导管室专科护士培训评价表

1.培训基本信息登记

1.1参训人员基础信息

姓名：性别：年龄：护士执业证书编号：（证书需在执业注册有效期内，执业地点与申报单位一致）

专业技术职称：□护士□护师□主管护师□副主任护师□主任护师

行政职务：□无□护理组长□副护士长□护士长□其他：

执业所在医疗机构名称：

医疗机构等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□未定级

所在执业科室：□介入导管室□心内科□神经内科□血管外科□肿瘤科□其他：

从事临床护理工作总年限：年个月；从事介入导管室相关护理工作年限：年个月

既往介入专科相关培训经历：

序号

培训层级

主办单位

培训起止时间

总学时

考核结果

合格证书编号

□国家级□省级□市级□院级

审核依据：需同时满足以下全部条件方可参训：①持有有效护士执业证书，执业地点与申报单位一致；②具备护师及以上专业技术职称；③具有2年及以上临床护理工作经验，其中至少1年介入相关护理岗位工作经历；④所在单位同意参训并承诺培训结束后从事介入导管室护理相关工作不少于2年。

审核人签字：审核日期：年月日

1.2培训实施基础信息

培训主办单位：（需符合省级及以上护理学会介入专科护士培训基地认证标准）

培训基地名称：

培训

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