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长QT综合症手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_______性别：_______年龄：_______身高：_______cm体重：_______kg

住院号：_______门诊号：_______床位：_______诊断：□先天性长QT综合征□获得性长QT综合征

基因检测结果：□致病性突变（基因位点：_______）□意义未明突变□无突变

心电图QTc间期：_______ms24小时动态心电图：□室性早搏□非持续性室性心动过速□尖端扭转型室性心动过速□心室颤动□晕厥史_______次□猝死家族史□是□否

拟实施手术方式：□胸腔镜下左心交感神经切除术（LCSD）□开胸左心交感神经切除术□埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入术□心脏收缩力调节器（CCM）联合ICD植入术

手术医师：_______日期：_______年_______月_______日

二、手术目的与适应症

长QT综合症（LongQTSyndrome,LQTS）是一组以心室复极延迟为特征的离子通道病，核心表现为QT间期延长、T波异常，易诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）、心室颤动（VF），临床以反复发作的晕厥、抽搐为主要表现，未经干预的高危患者10年心源性猝死（SCD）发生率可达50%以上。本次手术的核心目的为：降低恶性心律失常发作风险，预防心源性猝死，缓解临床症状