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手术记录书写规范（最新）

第一章总则

一、适用范围

1.本规范适用于全国各级各类取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上开展手术操作的医疗机构，基层医疗卫生机构开展手术操作的参照本规范执行。

2.所有符合《医疗机构手术分级管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）界定的一级、二级、三级、四级手术操作，均需按照本规范要求书写手术记录。

3.各类有创介入操作、内镜下治疗操作、门诊有创操作未单独制定书写规范的，全部参照本规范核心要求执行，门诊小操作记录可适当简化核心模块，不得缺项。

二、基本书写原则

1.客观真实原则。手术记录所有内容必须完全对应术中实际操作情况，不得虚构未实施的操作步骤，不得隐瞒术中出现的不良事件，所有数据必须据实填写，不得事后篡改原始记录内容。

2.及时时限原则。手术记录需在规定时间内完成书写、审核、签字全流程，不得无故拖延，不得提前预填未实施的操作内容。

3.完整全面原则。手术记录需覆盖术前准备、术中操作、术后收尾全流程所有核心节点，不得遗漏关键操作细节、术中特殊情况、相关量化数据。

4.规范统一原则。手术记录使用的医学术语、手术名称、疾病诊断名称必须符合国家统一发布的ICD-9-cm-3手术编码、ICD-10疾病编码对应名称，不得使用自造简称、非规范俚语指代操作或疾病。

三、书写工具与载体要求

1.纸质手术记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆