成都市 建设工程施工安全监督备案表（样本）（示例样表） 示例样本 完整版.docVIP

建设工程施工安全监督备案表（示例样表）

工程名称

（申请办理安全监督备案的工程项目名称）

施工安全监督编号

XXXXXXXX

工程地址

四川省XX市（州）XX县（市、区）XX镇（乡）

工程造价

XXX万元

结构层数

地上X层；地下X层

建筑面积

XXXXX㎡

建设单位

XX公司

公章

20XX年XX月XX日

项目

负责人

姓名

XXX

电话

13XXXXXXXXX

监理单位

XX公司

公章

20XX年XX月XX日

项目总监

姓名

XXX

电话

13XXXXXXXXX

施工单位

XX公司

公章

20XX年XX月XX日

安全生产

许可证书号

（川）JZ安许证字[XXXX]XXXXXX

工程总承包单位

为联合体的，牵头人列第一位，其后为成员单位。

公章

年月日

工程总承包单位项目经理

XXX

工程总承包单位安全生产

许可证书号

（川）JZ安许证字[XXXX]XXXXXX

项目负责人

姓名

安全生产考核合格证书编号

电话

专职

安全

生产

管理

人员

姓名

安全生产考核合格证书编号

XX

川建安XXX

XXXXXXX

XX