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2026年RCA根本原因分析案例教学三基三严培训计划

一、背景与依据

患者安全事件的根本原因分析（RootCauseAnalysis，以下简称RCA）是国家卫生健康委员会《医疗质量安全不良事件报告制度》及三级医院评审标准中明确要求的管理工具。2025年国家卫生健康委发布的《患者安全专项行动方案（2023—2025年）》虽已完成阶段性收官，但2026年各级质控中心对不良事件深度溯源的要求不降反升——从「上报了没有」转向「整改落地了没有」「同类事件是否再现」。

与此同时，三基三严（基本理论、基本知识、基本技能；严格要求、严谨态度、严肃作风）历年来始终是医务人员继续教育的必修内容。单纯讲授式的三基培训效果逐年衰减，而将RCA案例教学嵌入三基培训，恰好实现三者互补：RCA提供案例来源与分析工具，三基提供知识与技能底座，案例教学提供场景化学习载体。三者结合，既让三基考核有了贴近临床的抓手，也让RCA从「事件发生后的补救」转向「事件发生前的预防」。

依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》及本院《2026年医疗质量与安全管理年度计划》，制定本计划。

二、培训目标

1.认知目标：全院100%在职医、护、药、技人员完成RCA方法论的基础理论学习，考核合格率不低于95%（补考