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日间诊疗病历书写规范(2025年)

一、基本要求

（一）适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构开展的日间诊疗服务病历书写与管理工作，涵盖日间手术、日间肿瘤治疗、日间介入诊疗、日间康复治疗、日间诊断性操作五大类日间诊疗场景。

（二）定义界定

日间诊疗是指医疗机构根据诊疗计划，安排符合适应症的患者在24小时内完成入院、计划性诊疗、术后观察并办理出院手续的诊疗模式；因病情需要延长观察的，最长住院时长不得超过48小时，超出48小时的应当转为普通住院管理。日间诊疗病历属于住院病历范畴，纳入医疗机构住院病案体系统一管理。

（三）书写原则

1.合规性：病历书写应当符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等国家相关规定，核心要素不得缺项。

2.适配性：结合日间诊疗“短流程、高效率、强衔接”的特点，在保障医疗质量安全的前提下精简冗余内容，突出诊疗核心信息，适配DRG/DIP付费、医疗质量绩效考核等管理要求。

3.准确性：病历内容应当真实、客观、准确，与实际诊疗行为一致，诊断与操作编码符合ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，严禁伪造、篡改病历内容。

4.结构化：2025年各级医疗机构日间诊疗病历结构化率应当达到100%，核心字段（包括患者基本信息、主诉、诊断、手术操作、出院医嘱、随访信息等）实现标准化录入，满足数据自动提取与分