在动态中捕捉病情变化：精神科日常病程记录书写.pptx

在动态中捕捉病情变化：精神科日常病程记录书写动态·具体·跟踪·规范日期2026年10月

内容导航01从两份记录说起案例对比，揭示病程记录的本质差异02病程记录的核心价值三大价值与四大关注维度03三看一查一沟通可落地的实践框架04电子病历五大陷阱逐条剖析表现与解决方案05规范示范与原则完整示范与三要三不要

从两份记录说起记录的是变化，不是状态同一个患者，同一天，两份记录天差地别01

同一位患者的两份记录同一位患者，同一个治疗阶段，入院第5天两份病程记录，呈现出截然不同的临床图景一份记录的是他还病着，一份记录的是他在变化哪一份，才是真正有内涵的病程记录？

病程记录A：五个字折叠一切把信息全部折叠进精神症状同前这五个字里看不出任何动态变化，也无法追溯治疗依据所有信息都被折叠进这五个字里A入院第5天病程记录A（入院第5天）患者今日一般情况可生命体征平稳精神症状同前无特殊不适继续原治疗，密切观察所有信息被折叠进五个字

病程记录B：把每天变化打开来写病程记录B入院第5天睡眠：自述晚上能睡着五六个小时了，之前只能睡两三个小时接触：意识清晰，接触较前主动，晨起主动向护士问好幻听：称隔壁的声音近2天未出现（指言语性幻听）妄想：表示心里还是不踏实，总觉得有人要害我服药态度：犹豫后表示如果吃了能让我踏实，我愿意试试服药顾虑：仍存顾虑，称怕吃了会变傻

病程记录B续：查体与精神检查查体数