2026年病情不稳定患者月度随访规划.docx

2026年病情不稳定患者月度随访规划

一、适用范围与核心定义

本规划适用于二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构对病情不稳定患者的常态化月度随访管理，覆盖以下4类核心人群：一是慢性病病情不稳定患者，包括近3个月内出现过急性并发症、连续2次随访指标超出控制目标、治疗方案调整不满1个月的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD3-5期）、类风湿性关节炎等患者；二是重大疾病恢复期不稳定患者，包括术后3个月内、肿瘤放化疗期间、心脑血管疾病发病后6个月内存在功能障碍或病情波动的患者；三是精神类疾病不稳定患者，包括近1个月内出现过症状波动、服药依从性差、存在自伤或伤人风险的严重精神障碍