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2026年手术室护理质量安全风险排查整改方案

一、组织架构与职责分工

手术室护理质量安全风险排查整改工作必须由具备跨部门调度权限的管理层主导，确保排查发现的问题能够穿透执行阻力直达整改终端，而非停留在护士长的单方协调层面。

1.1专项工作小组架构

1.组长：分管医疗副院长

2.副组长：护理部主任、医务科科长、院感科科长

3.执行组长：手术室护士长

4.组员：麻醉科主任、设备科工程师、手术室质控员、各专科手术组组长

1.2核心岗位职责

?执行组长（手术室护士长）：每周一上午8:00前输出上周《手术室护理质控周报》，每月5日前组织召开月度质控分析会，针对未闭环的II级及以上风险下达《限期整改通知书》并跟踪验收。

?设备科工程师：每月对手术室所有生命支持设备（麻醉机、呼吸机、除颤仪、高频电刀）进行预防性维护（PM），检测记录双签字留存备查。接到设备故障报修后，15分钟内到达现场，超时视为延误。

?手术室质控员：每日14:00和17:00两次抽查手术间温湿度、层流压差及器械清点记录，发现偏差立即要求巡回护士改正，并在《每日质控日志》中登记扣分。

?院感科专员：每周调取手术室空气培养及物表培养报告，发现菌落总数超标（如洁净手术室静压差低于5Pa

二、排查范围与重点风险领域

手术室的风险排查绝不能停留在表面卫生和基础服务上，必须直击可能危及患者生命和