安徽省 人工繁育示范表 示例样本 完整版（2）.docVIP

国家重点保护野生动物人工繁育许可证申请表

申请单位（个人）名称(姓名)：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(企业或个人名称)

申请单位法定代表人（个人）：ⅹⅹⅹ

地址：ⅹⅹ市（县、区）ⅹⅹ乡（镇、路）ⅹⅹ村（街道、路牌号）ⅹⅹ村民组

邮编：23ⅹⅹⅹⅹ

身份证明号：（十八位数）

相关资格证明文号：

联系人：ⅹⅹⅹ

联系电话：区号+固话号或手机号

传真：区号+固话号

E-mail：

序号

申请人工繁育物种学名

（中文名、拉丁学名）

数量及单位

人工繁育场地面积

（平方米）

兽舍或笼具高度和面积

（高度（米）/面积（平方米））

来源证明文件及文号

1

猕猴（Macacamulatta）

ⅹⅹ（只）

ⅹⅹM2

ⅹⅹM/M2

种源提供方证件编号或批文号

2

…

3

（空格用斜线划除，不够另加纸）

4

5

人工繁育目的

○科研

○展览

○经营利用

○其他（写明具体目的）：

资金来源：自筹、拨款等

资金储备总额（万元）：

本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。

ⅹⅹⅹ（已注册企业需加盖印章）

申请单位（个人）签字、盖章：

ⅹⅹⅹⅹ年ⅹⅹ月ⅹⅹ日

附件：

1、人工繁育固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等