微创病例书写规范及病历表格.pdfVIP

微创病历书写常规

1、一般项目

患者姓名，性别，年龄，职业，婚姻，民族，居住地，联方式等必须记录完整，以以

便随访。其中年龄，性别，职业对疾病的诊断与治疗方案的制定有很重要日勺意义。

2、主诉

包括症状，部位，性质或程度，出现及持续的时间。20个字内。

3、现病史

A.起病的状况和，患病的时间。

B.起病H勺原因和诱因。

C.重要症状的特点，

1）疼痛的发生状况。

2）疼痛的部位和范围。

3）疼痛的性质和程度。

4）疼痛加重和缓和II勺原因。

5）伴随症状

6）以往诊断通过。

D.患者的生活背景，社会经历

1）社会经历

2）职业和工作条件

3）习惯与嗜好

4）婚育史

5）家族史，既往史

E.全身检查

1）生命体征

2）发育，体形和营养状况

3）步态与体征，常见H勺有，蹒跚