慢病患者社区健康管理.pptxVIP

健康·基层·全流程慢病患者社区健康管理防筛诊治管康·全流程·基层落地2026年

课程导览01服务模式全流程框架与机构分工02干预流程筛查建档随访转诊实操03效果评估指标数据验证管理成效04质量管理质控标准与数智赋能

服务模式防筛诊治管康，一站到底01

全流程框架锚定基层定位基层正是预防—筛查—诊断—治疗—管理—康复六个环节的日常承载者政策依据2025年10月，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确整合“防、筛、诊、治、管、康”全流程服务功能。指导意见六部门联合两步目标到2027年：紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现全流程服务到2030年：慢性病系统连续服务模式在基层广泛应基层的含义慢病管理按预防—筛查—诊断—治疗—管理—康复六环节串成闭环每环有对应岗位动作，任何一环断档，患者可能在随访空窗期发生并发症或急性事件闭环岗位动作

四类机构各司其职基层不“包打天下”，也不“只筛不管”。日常随访与体征监测在社区，复杂诊疗上转医院，技术标准由疾控与医联体供给。4类枢纽·社区卫生服务中心以全科医疗科、慢性病一体化门诊为主体，整合预防、诊疗、随访功能，可设“一站式”基层慢性病健康管理中心，负责辖区预防、诊疗与健康管理，对接上下转诊。基础·村卫生室（社区卫生服务站）开展健康教育、评估、随访、分类干预指导与健康咨询。兜底