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精神科谵妄状态护理指南（2026版）

本指南依据《中华人民共和国精神卫生法》《综合医院精神科建设与管理指南（2023年版）》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、GB/T30471-2013《精神障碍护理服务质量规范》编制，适用于全国各级各类精神卫生医疗机构、综合医院精神科病区的谵妄状态患者全流程护理管理，所有护理操作需符合现行医疗护理核心制度要求，不得随意简化流程、降低操作标准。

第一章谵妄状态护理评估规范

一、入院初始评估要求

1.所有新入院存在意识清晰度下降、行为紊乱、定向力受损表现的患者，需在入院后15分钟内完成首次谵妄专项评估，评估工作由具备3年以上精神科临床护理经验的注册护士执行，不得交由实习护士、规培护士独立完成。

2.初始评估需覆盖6个核心维度，分别为意识状态、定向力水平、生命体征异常项数、冲动风险等级、跌倒坠床风险得分、基础疾病关联影响，所有评估结果需如实记录在护理评估单上，不得事后补填、篡改数据。

3.首次评估完成后10分钟内，护士需将评估结果同步告知管床医师，评估结果判定为高风险的患者，需立即启动谵妄专项护理预案，不得延迟处置。

（1）意识状态评估采用意识模糊评定量表（CAM）标准化条目，同时满足急性起病伴病程波动、注意力不集中、思维无序、意识清晰度改变4项条件即可直接确诊谵妄状态，得分≥4分判定为重度谵妄发作。

（2）定向力评估逐一核对