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健康体检肾功能异常随访手册（完整版）

本手册依据《健康体检管理暂行规定》卫医政发〔2009〕77号、GB/T17242-2020健康体检服务规范、《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南（2022版）》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》制定，适用于各级健康体检机构、社区卫生服务中心、二级及以上医院肾内科随访岗位工作人员日常操作，所有条款均为可直接落地执行的实操标准，无模糊表述内容。

第一章总则

一、随访工作总体目标

1.建立覆盖全人群的肾功能异常闭环随访管理体系，实现体检检出肾功能异常人群随访覆盖率不低于90%，年失访率控制在10%以内。

2.实现肾功能异常人群的早干预、早阻断，将随访人群肾功能异常进展为终末期肾病的年发生率降低12%以上，延缓慢性肾脏病进展速率，减少后续肾脏替代治疗的医疗支出。

3.提升随访对象肾脏健康知识知晓率，目标值不低于85%，帮助90%以上的中低危肾功能异常人群调整不良生活习惯，将血压、尿蛋白等核心指标控制在指南推荐的达标范围内。

二、随访适用人群范围

1.所有在本机构完成健康体检，首次检出肾小球滤过率估算值eGFR小于60ml/min/1.73m2的受检者，无论是否伴随其他不适症状，全部纳入随访管理范围。

2.体检中检出尿白蛋白/肌酐比值UACR大于30mg/g，或24小时尿蛋白定量大于150mg的受检者，无论血清肌酐数值是否处于参考区间内