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老年健康体检异常管理方案（最新版）

第一章总则

一、方案适用范围

1.服务覆盖人群

本方案适用于辖区内65周岁及以上常住老年居民，包含在辖区内连续居住满6个月的户籍老年人与非户籍老年人，无户籍身份、参保类型限制。辖区内养老机构入住老年人群、居家失能半失能老年人群、独居空巢老年人群全部纳入本方案管理范畴，年度覆盖比例不低于辖区老年人口总数的98%。

2.实施主体要求

本方案的执行主体为辖区内所有基层医疗卫生机构、二级以上综合医院老年医学科、取得备案资质的医养结合机构内设医务室，各主体需明确指定1名分管领导牵头负责老年健康体检异常管理工作，不得将相关工作外包给第三方非医疗服务机构。

3.服务周期设定

常规老年健康体检的年度周期为12个月，体检后异常指标的跟踪管理周期不短于6个月，红色预警类重度异常指标的长期跟踪周期需覆盖连续3年的体检随访过程，确保异常指标转归情况全程可追溯。

二、方案实施目标

1.短期年度目标

方案实施首年，辖区老年人体检异常指标随访覆盖率达到95%以上，红色预警异常24小时响应率达到100%，异常指标向上级医院转介率不低于85%，异常指标干预有效率不低于70%，老年人群对体检异常管理服务的满意度达到90%以上。

2.中期3年目标

连续纳入本方案管理满3年的老年人，高血压规范管理率提升12%，2型糖尿病规范管理率提升10%，心脑血管事件早期干预率提升20%