035_失败案例08：扫描PDF多列表格文档，RAG解析丢失表格关键数据，差点引发安全事故案例.docxVIP

?#FDE生产故障复盘报告：维护手册RAG检索导致关键参数缺失

事故编号：FDE-INC-2024-047

一、事件概要

字段|内容||——|——||发生时间|2024年11月14日14:37||报告时间|2024年11月14日17:20||严重等级|P0—险些造成设备安全事故||影响范围|3号产线CNC主轴单元维护作业||根因类别|文档预处理链路质量缺陷||发现方式|操作员二次核对纸质手册时发现不一致|

二、事件时间线

14:103号产线CNC主轴单元振动报警，触发二级维护工单14:15FDE操作员通过内部知识库RAG系统检索主轴轴承更换扭矩参数14:16系统返回检索结果，显示紧固扭矩45N·m，公差±5N·m14:18操作员依据该参数开始执行维护作业14:37作业过程中发现实际螺栓规格与手册描述存在差异14:39操作员暂停作业，调阅纸质原版手册进行二次核对14:42?发现关键参数不一致——纸质手册实际标注：?紧固扭矩：**68N·m**（非45N·m）?公差范围：**±3N·m**（非±5N·m）?润滑脂型号：**SKFLGMT2**（RAG结果完全未返回）?预紧顺序：对角交叉分三轮递增（RAG返回仅均匀拧紧）