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右足外伤病历模板

就诊时间：202X-XX-XX14:27科别：急诊骨科性别：男/女年龄：XX岁职业：建筑工人/职员/学生身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX

主诉：右足外伤后疼痛、肿胀、活动受限X小时/天

现病史：患者于X小时/天前因高处坠落右足着地/重物砸伤右足背/行走时崴伤右足/交通车祸碾压右足致右足即刻出现剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加重，休息后无明显缓解，随即出现右足背、足跟、足趾部位肿胀，皮肤可见散在青紫色瘀斑，右足负重、屈伸活动明显受限，伤后无昏迷、恶心呕吐、胸闷胸痛、腹痛腹胀，无其他肢体疼痛活动障碍，无大小便失禁，伤后自行/由家属陪同至我院急诊就诊，急诊行右足正斜位+跟骨轴位X线、右足CT平扫+三维重建检查后，拟“右足外伤”收入院/予急诊处置。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行，无特殊。

个人史：无吸烟、饮酒史/吸烟史X年，X支/天，饮酒史X年，X两/次，否认疫区旅居史，否认毒物、放射性物质接触史，未婚/已婚，配偶及子女体健。

家族史：否认家族性遗传病史、肿瘤病史、心脑血管疾病家族史。

体格检查：T:36.5℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:128/76m