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2026年医院医疗质量台账管理办法

一、总则

医疗质量台账是追溯医疗行为、落实质量责任、支撑等级评审与绩效考核的核心原始凭证，所有质量相关活动必须做到“做过即留痕、留痕可追溯、追溯能定责”。

1.制定依据：本办法依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《三级医院评审标准（2022年版）》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、国家公立医院绩效考核相关要求制定，是2026年度全院医疗质量管控的核心执行文件。

2.适用范围：覆盖全院所有临床科室、医技科室、以及涉及医疗质量支撑的行政后勤部门（含质控科、医务部、院感科、药事科、护理部、设备科、消毒供应中心、信息科）。

3.核心原则：

?谁执行谁记录：一线在岗医务人员为自身诊疗行为相关台账的第一记录人，不得安排规培生、实习生、进修生独立承担台账登记责任；

?谁主管谁审核：科室主任为本科室台账质量第一责任人，对记录真实性、完整性负管理责任；

?数据同源可验：所有台账记录必须与电子病历、检验检查系统、手术麻醉系统等业务数据源一致，可交叉验证；

?减负优先：所有台账优先通过信息系统自动抓取生成，最大限度减少人工重复填报。

二、三级管理责任体系

台账管理责任按“院-科-岗”三级压实，杜绝“专人补台账、全员不担责”的形式主义问题。

1.院级责任主体

?医院医疗质量管理委员会为台账管理最高决策机构，由院长任主任，每季