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急诊留观病历模板

一、模板使用说明

本模板适用于急诊科留观室收治病人的病历书写，读者为急诊科医师、留观室护士及病历质控人员。留观病历的核心法律与临床要求是：记录连续、评估定时、交接闭环——病人处于病情未明的“灰色地带”，任何一段记录缺失都可能在病情突变时构成诊疗缺口。

书写基本规则：

1.留观病历分为首次留观记录（接诊后30分钟内完成）、留观病程记录（按病情分级定时书写）、留观小结/离观记录（离观时24小时内完成）三类。

2.时间记录精确到分钟，采用24小时制，格式如2025-03-1214:35。

3.病程记录频次：病危病人至少每2小时记录一次，病重病人至少每4小时一次，普通留观病人至少每24小时一次；病情变化时随时记录。

4.生命体征监测频次由MEWS（改良早期预警评分）决定，不得低于下表要求，且不得低于医嘱频次（两者取更严者）。

MEWS评分

分级

生命体征监测频次

病程记录频次

0~2分

普通留观

每8小时1次

每24小时1次

3~4分

病重

每4小时1次

每4小时1次

≥5分或单项3分

病危

每1~2小时1次，考虑转入EICU

每2小时1次

5.MEWS单项评分达3分（如收缩压70mmHg、心率129次/分、呼吸29次/分、意识改变）即视为触发预警，必须在