皮瓣移植手术知情同意书.docx

皮瓣移植手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

×××

性别/年龄

×/××岁

住院号/门诊号

××××××

病区/床位

××病区×床

联系电话

×××××××××××

入院日期

××××年××月××日

以上信息由患者本人（或委托人）提供，如有不符请在签字前向医护人员提出更正；信息更正前已进行的告知与沟通仍然有效，更正后另行确认。

二、术前诊断与病情概要

拟诊疾病：××××（如：左小腿外伤后皮肤软组织缺损伴胫骨外露、右手示指电击伤坏死、左足跟部慢性溃疡恶变待排等）。

缺损情况：缺损部位×××，范围约××cm×cm，深度至×××（皮肤/皮下/肌腱/骨面），创面分泌物、污