跌倒护理不良事件根因分析.pptxVIP

护理安全质量分析汇报跌倒护理不良事件根因分析2026年10月

内容导览01事件回顾与现状还原经过，明确伤害后果与影响02根因深度剖析多维追溯，锁定根本原因03改进措施与闭环制定对策，追踪落实成效

事件回顾与现状还原事实，直面问题从事件经过到伤害后果，客观呈现全貌01

事件回放：跌倒发生全过程还原事实是分析的起点，而非追责的终点关键节点在于从活动到跌倒的瞬间，薄弱环节集中在这一过程的管理与陪护01发生环节跌倒瞬间从活动到跌倒患者下床活动过程中，于病室区域发生跌倒02发现过程巡视发现立即上前查看值班护士巡视时发现患者倒地，立即上前查看并评估03即时处置就地评估呼救支援就地评估意识与伤情，呼救支援，通知医师04后续跟踪上报闭环纳入上报流程完善检查、交接班记录，纳入不良事件上报流程

伤害结局与患者影响跌倒不仅是一次意外，更是对护理安全体系的警示。伤害程度越重，暴露的管理漏洞越需要深挖身体伤害患者出现不同程度损伤，影响原有病情恢复进程心理影响患者及家属产生恐惧与不安情绪，对护理信任度下降护理影响增加照护工作量与观察频次，护理人力被进一步占用管理影响作为护理不良事件，触发质量分析与改进追踪

上报分级与安全认知主动上报不是自我暴露，而是安全文化的体现上报分级与安全认知·从原则到系统归因只有把事件当作系统的镜子，才能真正读懂它传递的安全信号上报原则非惩罚性、主动报告、鼓励暴露隐患分级意