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口腔门诊儿童间隙保持器知情同意书

一、基本信息

本栏信息用于医疗记录、复诊提醒与紧急情况联络，请用正楷逐项如实填写完整；信息如有变更，请主动告知门诊工作人员更新。

项目

填写内容

备注

患儿姓名

____

请与户口本/身份证件一致

性别

□男□女

出生日期

__年月__日

实足年龄：岁个月

门诊病历号

____

监护人姓名

____

与患儿关系：____

监护人联系电话

____

用于复诊提醒与紧急联络

现住地址

____

便于紧急情况时就近处置

二、病情与治疗依据

间隙保持不是“可做可不做”的美容项目，而是对恒牙萌出空间的“占位抢救”。该不该做、为什么做，依据客观检查和测量，而非主观感觉；不做或晚做，后果在数月内即可显现。

2.1诊断与现状

医生已对患儿完成口腔检查并拍摄X线片（片号：____），确认以下情况：

检查项目

结果

缺失牙位

____（以门诊牙位记录图标注为准）

缺失原因

□乳牙龋坏早失□外伤□先天缺失□其他：____

邻牙情况

□未见异常□邻牙已向缺失侧倾斜□对颌牙已伸长

余留乳牙龋坏情况

□已充填处理□存在活动性龋坏（牙位：____）□暂不处理

X线片测量结果

继承恒牙牙根发育：□未及1/2□约1/2~2/3□已超2/3；剩余间隙宽约____mm

2.2不治疗的后果（风险演化过程）

乳牙早失后，缺牙间隙的丧失是快速且基本不可逆的，按时间推移