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老年拒绝手术告知知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病案号：______

住院号：______入院日期：______科室：______

一、病情与医疗建议告知

经诊断，您目前患有____________________（具体疾病名称），并伴有____________________（合并症或具体病情特征）。根据现行诊疗规范及您的具体病情，我科医师经过充分评估，认为外科手术治疗（拟行手术名称：____________________）是目前改善病情、控制疾病进展、降低远期风险的重要措施。该手术的目的、预期效果及必要性已向您及您的家属（或代理人）进行了详细说明。

二、患者（或家属）拒绝手术的意愿表达

尽管医师已充分告知手术治疗的必要性、预期获益以及延误手术可能带来的后果，您本人（或您的家属/代理人）在理解上述信息后，经慎重考虑，仍明确表示拒绝接受上述手术治疗。您拒绝手术的主要理由为（可勾选或填写）：

□年事已高，担心无法耐受手术及麻醉风险；

□认为自身身体条件不适合手术；

□对术后恢复及生活质量持保守态度；

□希望采取非手术治疗或保守观察；

□其他理由：____________________________________________________________

您已明确知晓，拒绝手术意味着放弃当前最直接的治疗途径，并自愿