门诊诊疗操作规范管理制度.docx

门诊诊疗操作规范管理制度

门诊医师接诊患者时必须第一时间核对患者姓名、性别、年龄、门诊病案号、就诊科目等核心信息，确认就诊人身份无误后方可开展诊疗，接诊过程中需耐心全面询问发病诱因、起病时间、主要症状、伴随表现、既往病史、食物药物过敏史、家族病史，不得遗漏关键信息，体格检查需按要求完成生命体征测量，结合就诊诉求开展规范专科检查，不得仅依靠辅助检查省略体格检查环节。门诊病历需接诊当时完成书写，主诉需提炼核心症状、控制在20字以内，现病史需准确描述疾病发展变化、诊疗经过，体格检查结果、初步诊断、处理意见需逐项清晰记录，执业医师亲笔签名必须清晰可辨认，不得事后补记、伪造病历内容，处方、检查申请单填写