病历和病历书写.pptVIP

病历与病历书写韩城市人民医院质管科 张民侠2011年元月

几个基本概念（一) 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。 有人认为病历是：与疾病相关资料的记录。以手工为主的，有医院多人、多科、多环节协作生产的特别产品。 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为.

几个基本概念（二) 病案—当病历回收到病案科,按规定整理装订成册,称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。

现实背景 当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。

现实背景法律法规对病历的证据要求患方维权意识逐渐增强病人对医院和医生产生不信任感医患纠纷增多医务人员法律和自我保护意识较差目前病历存在较多隐患举证责任倒置(推定医疗机构有过错)

病案的法律意义《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历 管理规定》、《病历书写基本规范（试行)》，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据作用。医疗纠纷诉讼的举证