加强医保基金常态化监管机制与实施路径研究_开题报告.docxVIP

加强医保基金常态化监管机制与实施路径研究

开题报告

摘要

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全直接关系医保制度可持续运行和人民群众切身利益。当前，我国基本医保参保率稳定在95%以上，基金收支规模持续扩大，医保基金监管面临的形势依然严峻复杂：基金“跑冒滴漏”问题尚未根治，欺诈骗保时有发生，骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，倒卖“回流药”、冒名就医、虚假住院、串换药品耗材等违法违规行为链条化运作；异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务等新场景不断拓展，基金使用主体日益多元、资金流转链条不断延伸，进一步加大风险防控难度。近年来，国家层面持续强化基金监管制度供给：2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》施行，2026年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》发布并划定欺诈骗保“红线”，国家医保局印发2026年基金监管工作通知部署“持续开展专项整治、全面推动飞行检查扩面提质”，国家医保局等出台《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》推动监督检查七个“全覆盖”；监管成效显著——“十四五”以来各级医保部门累计追回医保基金近1182亿元，2026年1至6月国家飞检覆盖全国所有省份、检查227个地市2926家定点医药机构、查处涉嫌违法违规金额11.6亿元，智能监管“两库”规则和知识点已发布19批，大数据分析模型（异常住院、医保药品