病历书写中所存在主要问题专家讲座.pptVIP

病历书写中所存

在主要问题质量控制科李秀芳主任医师病历书写中所存在主要问题第1页

第一节常见病历书写错误

1.次序颠倒2.不分段落3.内容不全,有诊疗、无体征、也无病史内容和格式不符合要求病历书写中所存在主要问题第2页

二、遗漏1.漏字、句、行、段、漏书写时间2.漏填项目3.漏既往史、个人及家庭中主要病史4.漏主要症状系统描述和阴性体征。漏次要诊疗主诉或次要诊疗5.病程统计不及时,病情改变不作分析,主要医嘱更改不作原因说明6.死亡病人笼统,比如无心跳停顿时间及死亡医嘱7.各种署名遗漏病历书写中所存在主要问题第3页

三、使用非医学术语即使提倡与患者交流，并尽可能通俗易懂，在书写病历时必须用医学术语，防止使用群众性语言和地方性语言，常见错误以下：1.病状类；…发烧…（发烧)；吐血（呕血或咯血)吐痰（咳痰)吐酸水（反酸)拉肚子（腹泻)等。2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染)驼背、罗锅（脊柱后突)虫牙（龋齿)3.检验类：照光（X光检验)验血（应写详细项目)脑积水、胸水检验（脑积液、胸腔积液检验)等病历书写中所存在主要问题第4页

4.描述诊疗：喘支（毛细支气管炎)血癌（白血病)5.各类检验结果如：血常规：WBC（19.8，H，109/L)；N（