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养老机构入院评估档案管理规范

一、适用范围与依据

本规范旨在确立养老机构入院评估档案的唯一合法标准，消除机构内部因评估口径不一导致的照护风险与责任盲区。

本规范适用于各类全日制养老机构（含养老院、养护院、护理院）对新入院老年人开展的首轮综合评估及档案建立工作。社区养老和日间照料中心可参照执行。

制定依据包括《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）及《老年人能力综合评估》相关国家与行业标准。

二、评估档案管理职责划分

职责不清晰是导致档案推诿与遗漏的首要原因，必须通过岗位定责与权限隔离实现闭环管理。

?评估组组长（由执业医师或主管护师担任）：对评估结果负最终技术责任。必须复核各项量表得分，签字确认老人的照护等级、风险告知事项及特殊饮食需求。

?责任评估员（由注册护士或社工担任）：执行病史采集、量表测评与体格检查。必须在老人入院后24小时内完成所有数据采集，对源头数据的真实性负责。

?档案管理员：负责纸质档案的装订入库与电子档案的系统录入。必须在评估完成后48小时内完成归档，未经评估组组长授权，严禁向非照护团队人员提供档案查阅。

?机构负责人/业务副院长：每月抽查不少于5%的入院评估档案进行质量审查，对因评估失误导致的跌倒、压疮等安全事故承担管理连带责任。

三、入院评估内容与建档流程

入院评估建