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口腔门诊颞下颌关节治疗知情同意书

尊敬的________（患者姓名）：

在决定开始治疗前，请您和您的家人完整阅读本同意书，并与主诊医师逐一讨论后再作签署。该文件分为疾病说明、治疗方式、标准流程、风险告知、替代方案、预期效果、费用说明、治疗期间注意事项、患者声明与签署信息十个部分，另附三张可在治疗期间直接使用的速查与记录工具。签署后由门诊留存一份副本归档，您本人保留一份原件；如需了解已归档病历中的任何记录，可依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十七条申请查询。

一、疾病与治疗目的

颞下颌关节紊乱不是单纯的「下巴痛」，而是一组以咀嚼肌功能异常、关节盘移位、髁突与关节窝结构失衡为核心表现的临床综合征；若拖延或者反复用错误方式自我处理，大部分可逆的功能性紊乱会逐渐发展为不可逆的器质性破坏。

1.1本病的常见表现

颞下颌关节紊乱病的症状按出现频率由高到低依次为：

1.张口或咀嚼时关节区出现弹响、摩擦音或绞索感。

2.耳前区、面颊部、太阳穴或颈后部隐痛或酸胀，按压时加重。

3.张口度下降，成人正常张口度约35～40mm（约三指宽），小于30mm（约两指宽）即属于明显受限。

4.晨起时咀嚼肌僵硬、夜间磨牙或白天紧咬牙关而不自知。

5.咬合时感觉上下牙接触位置「不对劲」，但口腔检查未见明确牙体病损。

1.2不治疗的病程演化路