原创力文档前庭康复训练知情同意书
一、患者基本信息
本部分登记身份信息主要用于随访、复诊和治疗记录归档。信息错误可能导致训练方案与病史脱节，请逐项核对。
项目
填写内容
患者姓名
张某某
性别
男/女
年龄
____周岁
病历号/门诊号
____________________
联系电话（本人）
138******
紧急联系人及关系
李某某（配偶）138******
诊断名称
前庭功能障碍（左/右侧）/良性阵发性位置性眩晕/其他：____________
主要症状
眩晕、头晕、站立不稳、步态不稳、视物晃动，症状持续约____月
既往病史（需如实勾选）
□高血压□糖尿病□
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