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狂犬病被动免疫制剂注射知情同意书

医疗机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿＿文档编号：＿＿＿＿＿＿＿＿

患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

年龄

体重（kg）

病历号

联系电话

暴露日期与时间

首剂疫苗接种时间

暴露方式（咬伤/抓伤/舔舐/黏膜污染）

暴露动物（犬/猫/蝙蝠/其他/不详）

暴露分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）

计划注射制剂名称

一、告知目的与使用方法

狂犬病一旦发病病死率接近100%，而被动免疫制剂注射又存在不可忽视的不良反应风险——本同意书的存在意义，就是让患者在充分知情的前提下，对这两者做出清醒决断；医生的职责是把风险讲透，患者的权利是听懂之后决定。

1.1制定依据

本同意书依据《中华人民共和国疫苗管理法》《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》、现行狂犬病预防控制技术指南、各制剂有效药品说明书及世界卫生组织狂犬病疫苗立场文件制定。

1.2适用范围

适用于需要注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病马血清/马免疫球蛋白、抗狂犬病单克隆抗体）的患者本人及其法定监护人。

1.3如何使用本同意书

1.请逐条阅读以下全部条款，不理解之处当场向医护人员提问。

2.医护人员有义务以通俗语言解答，不得使用听不懂的专业术语搪塞。

3.确认理解全部内容后，在第十二部分签名。

4.如拒绝注射，同样需要在第十二部分签名备案；拒