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老年拒绝检查告知知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

科室：__________床号：__________

拟拒绝检查项目名称：__________________________________________________

一、医师告知内容

根据您的病情，主管医师建议您接受上述检查。该检查旨在进一步明确诊断、评估病情严重程度、指导后续治疗方案的制定，对于疾病的正确诊治具有重要参考价值。在您决定是否接受该检查之前，我（主治医师）已向您逐项解释了以下内容，并确保您能够理解：

1.检查的目的、方法和大致过程：

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（例如：胸部CT平扫，用于检查肺部感染、肿瘤等病变；您需平卧于检查床上，扫描过程中机器会发出声响，您需保持不动约5分钟。）

2.该项检查对您病情判断的必需性和预期获益：

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