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(新)级医院评审自评报告(2篇)

第一篇

我院严格按照《新级医院评审标准（2023版）》要求，全面开展自评工作，现将自评情况报告如下。

一、医院基本概况

我院成立于1985年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级综合医院，编制床位1000张，开放床位1120张。现有职工1560人，其中卫生专业技术人员1320人，占比84.6%；高级职称186人（正高52人、副高134人），中级职称450人，博士28人，硕士165人。开设临床科室38个、医技科室12个，拥有省级重点专科5个（心血管内科、神经内科、普外科、骨科、妇产科），市级重点专科12个。配备3.0T核磁共振、64排螺旋CT、DSA、直线加速器等大型医疗设备200余台套。2023年完成门诊量150万人次，住院量5.2万人次，手术量2.1万台次，三四级手术占比68%，平均住院日6.8天，患者满意度96.5%。

二、医疗质量与安全管理

1.核心制度落实

建立院级-科级两级质控体系，严格执行18项医疗核心制度。首诊负责制落实率100%，三级查房覆盖所有住院患者，主任查房每周≥2次，查房记录完整率98%；手术分级管理实现100%资质准入，高风险手术术前讨论率100%；会诊制度执行规范，急诊会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内完成，会诊记录合格率97%；病例讨论制度覆盖疑难病例、死亡病例、术前病例，年开展讨论1200余次，讨论