RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用.pptxVIP

RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用系统追溯·工具落地·案例验证·闭环预防汇报人护理部日期2026年10月

课程导览01认识RCA与护理不良事件概念溯源、政策依据与适用范围02RCA实施步骤与核心工具四阶段流程与鱼骨图五问法03护理不良事件典型案例真实场景分析与整改路径04成效评价与持续改进闭环管控与常态化预防机制

认识RCA与护理不良事件从追问个人到修复系统厘清概念边界，读懂政策要求01

RCA核心：从追责到修复系统根因分析法不是找谁的错，而是找系统哪里漏了RCA核心：从追责到修复系统定义定义一种结构化回溯性分析工具逐层挖掘问题根本原因制定预防措施，防止同类事件再发生理论基础理论瑞士奶